Wer sich, wie inzwischen die meisten Sporttaucher, intensiver mit theoretischem
Grundlagenwissen zum Tauchsport auseinandersetzt, wird über kurz oder
lang bei dem Thema "PFO" (offenes=patent foramen ovale) landen. Bemüht
man dann noch die Suchmaschine Google, landet man bereits nach einem der ersten
links bei einem hervorragenden Übersichtsartikel von Rolf-Torsten Pohl - erschienen
im Taucher.Net (zur Lektüre all jenen empfohlen, die sich für das
Thema interessieren und sich auch das entsprechende Basiswissen aneignen möchten). Das mag noch
weniger überraschend sein, bemerkenswert ist hingegen, dass dieser Beitrag
obwohl aus dem Jahr 1997, aus wissenschaftlicher Sicht nach wie vor hochaktuell
ist. Und wer die moderne Wissenschaft kennt weiß, dass ein solcher
Zeitraum eine halbe Ewigkeit darstellt. Die Ursache liegt tragischerweise
darin, dass es seither eigentlich keine wesentlichen neuen Erkenntnisse zu
diesem Thema gibt und auch der damalige Wissenstand ziemlich dürftig
war; und somit auch geblieben ist.
Umso erstaunlicher ist es daher, dass sich dessen ungeachtet in der Tauchsportwelt
in den letzten Jahren die Meinung durchgesetzt hat, dass ein PFO ein extremes
Risiko darstellt eine DCS zu erleiden und im Bereich des technischen Tauchens
(wie auch immer das zu definieren sei) selbst von Tauchexperten behauptet
und geschrieben wird, dass es generell ein Ausschließungsgrund für
diese Art des Tauchens sei. Dennoch: Gemessen an den international üblichen
Standards zur Bewertung wissenschaftlicher Erkenntnisse auf ihren beweisorientierten
tatsächlichen Wahrheitsgehalt hin, ist keine dieser Behauptungen auch
nur mit annähernder Sicherheit zum jetzigen Zeitpunkt zu halten. Dieses
Problem liegt einerseits in der Gewinnung des Datenmaterials und hier im Wesentlichen
in der Diagnostik des PFO, andererseits aber auch in der Wissenschaftsmethodik
zur Verwertung der Daten begründet.
Zur Diagnose des PFO stehen heutzutage mehrere Möglichkeiten zur Verfügung.
Die treffsicherste davon ist der direkte Nachweis am offenen Herzen (?). Allerdings
mit dem entscheidenden Nachteil, dass das Ergebnis für eine individuelle
Verhaltensanpassung viel zu spät zur Verfügung steht. Bedeutend
sind solche Untersuchungen trotzdem, da sie unzweifelhafte Informationen über
die Häufigkeit einer solchen Veränderung liefern und zumindest
eine statistische Grundlage für weitere Forschungen darstellen.
Darstellung eines PFO am Herzpräparat
Am lebenden Menschen bleiben daher nur noch indirekte Untersuchungen zum
Nachweis eines PFO zur Auswahl. Hier unterscheidet man statische Methoden
(Computertomographie - CT, Magnetresonanztomographie - MRT) von dynamischen Methoden
(Herzkatheter, Herzultraschall, Doppler-Untersuchung). Bei ersteren ist es
Ziel der Untersuchung in einem radiologischen Verfahren das Loch im Herzen
bildhaft (daher statisch) darzustellen. Es liegt auf der Hand, dass diese
Untersuchungsarten schon vom Gerätebedarf her sehr aufwendig und folglich
sehr teuer sind. Zusätzlich ist bei allen bildgebenden Verfahren das
Auflösungsvermögen ein limitierender Faktor, der auf der Suche nach
einem Loch von wenigen Milimetern Größe deutlich ins Gewicht fällt.
Es sind daher diese Untersuchungen von hoher Aussagekraft wenn es tatsächlich
gelingt ein PFO dazustellen, allerdings ist die Trefferquote enttäuschend
niedrig und die Methode entsprechend begrenzt in ihrer Aussagekraft, weshalb
sie auch praktisch kaum zur Anwendung gelangt.
Computertomographie PFO
Im Gegensatz dazu erfolgt die Diagnose bei den dynamischen Verfahren dadurch,
dass versucht wird, den Durchtritt von Kontrastmittel durch das PFO zu dokumentieren.
Das Kontrastmittel ist im Falle der Herzkatheteruntersuchung, wobei ja mit Röntgenstahlen
gearbeitet wird, eine zumeist jodhaltige Lösung, die über den Katheter
in das Herz eingebracht wird und deren Übertritt dann eventuell zu beobachten
ist wenn es nicht überhaupt gelingt das PFO zu sondieren. Die Ergebnissicherheit
liegt nur bei etwas über 80%. Fehlbefunde ergeben sich aus der Schwierigkeit
den Katheter durch die Öffnung zu platzieren. Nachteilig bei diesem
Verfahren ist neben dem finanziellen und apparativen Aufwand auch die Belastung
des Patienten durch das Einbringen des Katheters in die Gefäße
und den damit verbundenen möglichen Komplikationen, weshalb diese Art
der Untersuchung nicht primär durchgeführt wird.
Herzkatheter-Untersuchung durch das PFO bis in das li. Herz
In der klinischen Praxis haben sich daher verschiedene Formen der Ultraschalluntersuchungen
als Standard etabliert. Die einfachste Form ist das sog. transthorakale Herzecho,
bei dem mittels Ultraschall zwischen den Rippen hindurch das Herz zur Darstellung
gebracht wird. Wie bei den allermeisten sonographischen Methoden dient hier
eine aufgeschüttelte Kochsalzlösung, die Mikrobläschen enthält,
als Kontrastmittel, da sich Luft auch in kleinsten Mengen im Ultraschall sehr
gut erkennen lässt und ein Übertritt der Bläschen vom rechten
in den linken Herzvorhof einen hohen Beweiswert hat. Obwohl dieses Verfahren
die geringste Belastung durch die Untersuchung bringt, ist der entscheidende
Nachteil in der geringen Trefferquote von nur ca. 50% gegeben, da schon die
Konstitution des Patienten (Gewebeaufbau, Fett- und Muskelschicht) das Ergebnis
massiv beeinflusst. Wenn man also so eine Untersuchung durchführen lässt,
ist sie verwertbar wenn ein PFO gefunden wird, jedoch ist der Befund "kein
PFO gefunden" wegen der geringen Sicherheit höchst zweifelhaft.
Das transthorakale Herzecho ist nicht belastend aber fehleranfällig
Um das Problem der extrem wechselnden Untersuchungsbedingungen beim transthorakalen
Herzecho in den Griff zu bekommen, gibt es auch die Möglichkeit die Ultraschallsonde
in die Speiseröhre zu stecken (transösophageales echo = TEE), da
diese unmittelbar hinter dem Herzen verläuft. Dadurch kann kein anderes
Gewebe wie Haut, Fett, Muskel, Rippen etc. die Untersuchung stören.
Im übrigen ist die Methode aber genauso unangenehm wie sie sich anhört.
Wegen ihrer hohen Sicherheit von über 90% gilt sie allerdings als das
Standardverfahren zur Diagnose des PFO und sollte bei der Abklärung
einer DCS trotz aller ev. Unannehmlichkeiten auch durchgeführt werden.
Die Behauptung, dass das TEE der goldene Standard wäre, der in der Lage
ist jedes PFO mit Sicherheit zu diagnostizieren, lässt sich so aber
auch nicht aufrechterhalten, da vor allem bei Reihenuntersuchungen zum Teil
deutlich weniger positive Befunde vorlagen als erwartet wurden. Zusätzlich
verursacht der Aufwand doch höhere Kosten als bei weniger invasiven
Verfahren.
Beim TEE wir die Ultraschallsonde über den Mund in die Speiseröhre
vorgeschoben.
Einen gänzlich anderen Weg der Methodik beschreiten sog. Doppler-Untersuchungen.
Das Prinzip dahinter ist, dass man nicht das PFO selbst sucht, sondern die
Luftbläschen, die hindurch treten und sich danach in der arteriellen
Blutstrombahn befinden (eigentlich das klassische DCS-Modell!). Der Doppler-Effekt
selbst ist ein physikalisches Phänomen, dass einem jeden bekannt ist,
an dem schon mal ein Auto vorbeigefahren ist: Der Ton wird immer höher,
bis das Fahrzeug direkt vor einem ist, um dann plötzlich tiefer zu werden.
Da der Ultraschall bzw. die Bläschen, die den Schall reflektieren,
sich genauso wie das Auto verhalten, kann man das ebenso hören oder
auch graphisch darstellen. Die Arterien für die Untersuchung sollten
möglichst herznahe sein, damit eine möglichst kurze Strecke zwischen
PFO und Ultraschall ist. Es bieten sich daher sowohl die Hirnarterien
(transkranieller Doppler = TCD) als auch die Halsschlagader (Arteria carotis
Doppler = ACD) an. Der TCD hat eine Diagnosesicherheit von 68% bis 90% und
ist nicht belastend.
Die Durchführung selbst verlangt allerdings sehr viel Übung und
daher sind die Befunde mitunter nicht sicher reproduzierbar. Entscheidend
einfacher und daher besser ist der Arteria Carotis Doppler, der eine Sicherheit
von 90% aufweist und einen negativen Voraussagewert von 100% hat. Das heißt:
wenn der ACD ergibt, dass man kein PFO hat, dann ist das auch so. Die Fehlerrate
von 10% ergibt sich aus Befunden wo ein PFO diagnostiziert wird, in Wirklichkeit
aber keines vorliegt. Dieser Umstand ist für das Tauchen von ungeheurem
Wert, da man bei einer Fehldiagnose dann vermutlich konservativer taucht als
tatsächlich notwendig wäre und man somit immer auf der sicheren
Seite ist. Im umgekehrten Fall (man glaubt fälschlicherweise, dass man
kein PFO hat und taucht daher dekotechnisch riskant) sind die möglichen
Folgen weitaus gravierender!
Der ACD ist eine wenig belastende Untersuchung, bei der über eine Nadel
in der Armbeuge eine aufgeschüttelte Kochsalzlösung als Kontrastmittel
nach kurzem Luftanhalten injiziert wird, während ein Untersuchungsassistent
das Ultraschallsignal ableitet. Aufgrund der hohen Wertigkeit, der geringen
Untersuchungsbelastung und der medizinisch bzw. taucherisch nicht nachteiligen
Auswirkungen eines Fehlbefundes, erscheint dieses Verfahren gegenwärtig
als die Methode der Wahl für den Tauchsport.
Die Grundsatzfrage wird aber dadurch noch nicht beantwortet: Was bedeutet
ein positives Untersuchungsergebnis (d.h. ob ein PFO vorhanden ist) für
das Tauchen? Dass ein Embolus (=kleines Blutgerinnsel) durch ein PFO hindurch
treten kann, wurde bereits 1877 von Cohnheim entdeckt. Dass dieselbe Öffnung
aber auch für Luft durchlässig ist, konnte erst 1979 von Gronert
beschrieben werden und 10 Jahre später erschien von Moon die erste wissenschaftliche
Arbeit über die Rolle des PFO im Rahmen der DCS. Seither sind mehrere
wissenschaftliche Arbeiten erschienen, die im großen und ganzen zu dem
Schluss gekommen sind, dass Taucher mit einem PFO ein ca. 2,5mal höheres
Risiko haben eine DCS zu erleiden als solche ohne PFO. Seither geistert das
PFO als Gefahr durch die Tauchwelt. Macht man sich allerdings die Mühe
diese wissenschaftlichen Arbeiten auch zu lesen (was zugegebenermaßen
mitunter schwierig ist), wird man feststellen, dass diese statistische Risikoerhöhung
mit größter Vorsicht zu betrachten ist.
Erstens zeigt sich, dass in Wirklichkeit nur das Risiko eine DCS Typ II
zu erleiden tatsächlich erhöht ist und da wiederum nur solche die
durch Schädigungen im Gehirn ausgelöst werden. DCS Typ I sind mit
und ohne PFO gleich häufig! Man darf ja nie vergessen, dass nicht das
PFO sondern die Bläschenbildung die DCS verursacht. Wenn es also zum
Auftreten von Bläschen in der arteriellen Blutstrombahn kommt, weil diese
durch das PFO treten, gelangen sie zu allererst in das Gehirn, weil es das
naheste Organ zum Herz ist, und können so entsprechende Durchblutungsstörungen
mit neurologischen Ausfällen verursachen. In der Praxis bedeutet
das aber, dass fast eine jede DCS an der ein PFO beteiligt ist, wegen ihrer
Schwere auch diagnostiziert, behandelt und statistisch erfasst wird. Ganz
im Gegensatz zu leichten DCS-Formen, die sicherlich weit unterdokumentiert
sind, weil so oft übersehen, verdrängt oder ähnliches. Dadurch
kann in der Folge eine Verzerrung in der Datenbasis und den statistischen
Berechnungen entstehen und das Ergebnis, obwohl richtig kalkuliert, mit den
Tatsachen nicht übereinstimmt.
Schlussfolgernd kann man diesen Punkt betreffend also sagen, dass ein PFO
vermutlich gar keinen sehr großen Einfluss auf die Häufigkeit des
Auftretens einer DCS hat, sondern nur negativ deren Schweregrad beeinflusst.
Was ein wesentlicher Unterschied ist, da in diesem Fall durch bewusstes bläschenarmes
Tauchen hier positiv gegengesteuert werden kann. Ich weise aber ausdrücklich
daraufhin, dass diese Schlussfolgerung aus der Detailanalyse der vorliegenden
wissenschaftlichen Literatur gezogen wird und damit datenorientierter ist
als die Gesamtrisikokalkulationen, aber trotzdem als Hypothese zu bewerten
ist, denn wenn eine Theorie aus methodischen Gründen nicht bewiesen werden
kann auch der Gegenbeweis nicht gelingt. (Eine kleine akademische Anmerkung
gewidmet allen Wissenschaftsmethodikern und Statistikfreaks).
Zweitens sind alle vorliegenden Daten aus retrospektiven d.h. rückblickenden
Analysen gewonnen. Man hat also Personen hergenommen, die schon eine DCS erlitten
haben und davon ausgehend Berechnungen angestellt. Peter Germonpre (DAN-Europe
Forschungsleiter) hat sich 1998 noch die Mühe gemacht in einer Studie
eine in allen Eckdaten (Alter, Geschlecht, BMI, TG etc) identische
Gruppe von Tauchern, die niemals eine DCS hatten den DCS-Unfallopfern gegenüberzustellen
aber letztlich bleiben die Resultate die gleichen und waren auch bloß
Ergebnisse im Rückblick. Viele werden jetzt denken: Und was ist
daran so schlimm? Methodisch sind rückblickende Analysen höchst
problematisch, da sie häufig dazu neigen auch mathematisch vollkommen
korrekt durchgeführt, inhaltlich unrichtige bis unsinnige Ergebnisse
zu liefern. Kleines Beispiel gefällig? Wenn man sich z.B. anschaut wie
viele der letztes Jahr verstorbenen Menschen im Bett der Tod ereilt hat,
dann wird das die überwältigende Mehrheit sein. Die Berechnungen
würden dann also zeigen, dass es extrem gefährlich ist im Bett
zu liegen ? Ein glatter Unsinn. Auch wenn dieses Beispiel vielleicht etwas
überzogen ist, stellt es den Kern des Problems aber sehr anschaulich
dar.
Die Lösung kann also nur sein, dieses ganze Bündel an Problemen
(Diagnose, Datenerhebung, Datenverarbeitung etc) dadurch zu lösen, dass
eine kontrollierte prospektive Studie an Taucherinnen und Tauchern durchgeführt
wird. Man muss also zuerst feststellen ob ein PFO besteht und erst danach
über mindestens 5 Jahre und möglichst viele Tauchgänge beobachten
ob eine DCS passiert oder nicht. Und eine solche Studie, die es bisher noch
nie gegeben hat, wurde von DAN ins Leben gerufen. Es werden dafür europaweit
insgesamt 4000 Taucher gesucht, die Interesse haben an einer solchen Studie
teilzunehmen. Die Untersuchung auf ein PFO erfolgt mittels Arteria Carotis
Doppler, ist also wenig belastend und die Taucher sollen danach ungeachtet
des Ergebnisses, das geblindet ist, weiter tauchen wie bisher. Eine einmalige
Chance eine Gratisuntersuchung zu erhalten, wobei die einzige ?Gegenleistung?
darin besteht in den nächsten 5 Jahren eine ev. erlittene DCS über
eine Hotline bei DAN zu melden. Alle Untersucher wurden speziell für
die Studie ausgebildet, um einen gleich bleibend hohen Qualitätsstandard
der Untersuchung zu gewährleisten und sind in der DAN-Investigatorliste
aufgeführt (leider ist die HP zur Zeit nicht immer ganz up to date aber
man kann im Zweifel per mail nachfragen).
Es stehen auch Untersucher für Deutschland, Österreich und der
Schweiz zur Verfügung, allerdings ist deren Zahl verglichen z.B. mit
Italien doch recht bescheiden. Es werden also auch noch dringend aktive Mitarbeiter
gesucht insbesondere für Deutschland und die Schweiz. In Österreich
ist durch die Übernahme des Projektes durch den ASB-Wasserrettung Mödling
zumindest der Osten des Landes recht gut abgedeckt, da hier als besonderer
Service das Untersuchungsteam auf Vereinbarung auch Tauchclubs o.ä. besucht
und die Untersuchungen Vorort durchführt. Ein Stützpunkt für
West-Österreich ist noch ausständig.
Zusammenfassend kann man also sagen, dass die Bedeutung eines PFO für
das Auftreten einer DCS nicht eindeutig geklärt ist, obwohl ca. 1/3 aller
Taucher über ein PFO verfügen. Es ist daher im Interesse aller
Tauchsportfreunde diese Frage im Rahmen einer seriösen Studie zu klären,
um auch in Zukunft durch sicheres Tauchen für alle die Freude an dieser
wunderbaren Sportart zu erhalten. DAN bietet in ganz Europa die Teilnahme
an einer solchen Studie an und lädt alle aktiven Taucher ein, daran
teilzunehmen. So kann ein jeder seinen persönlichen Beitrag zur Tauchsicherheit
für alle leisten. Gut Luft!
Hinweis:
Passend zu diesem Artikel, gibt es eine Diskussion im Forum Technisches Tauchen - der Autor (Synonym 'divetommy', steht hier Rede und Antwort zu den Fragen unserer Leser.
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